卜培莉急性心肌梗死溶栓治疗现状认识
年6月24日，第九届齐鲁胸痛论坛冠心病介入诊疗技术培训提高班在济南召开。会上，医院心血管内科的卜培莉教授结合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，做了题为“急性心肌梗死溶栓治疗现状认识”的精彩报告。
卜培莉教授
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关的自发性急性STEMI）的诊断和治疗。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
一、缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间
应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
二、缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
1.建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）；
2.有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前将医院（Ⅰ，B）；
3.优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A）；
4.对已经到达无直接PCI医院的患者，若能在FMC后min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）；
5.也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）；
6.应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。
三、开通梗死相关动脉（IRA）
1.指南指出，STEMI处理策略是早期、快速，完全开通IRA以最大限度地保护心肌和改善预后。新指南将启动时间前移，优化了再灌注策略；
2.STEMI开通IRA的双剑客：溶栓联合PCI；
3.医院溶栓仍然是第一选择距发病时间越早溶栓越获益；
4.1h内为溶栓黄金时间，2h内为治疗的关键，3h内溶栓与直接PCI均可选择、视情况而定，超过3h后溶栓开通率则大大下降；
5.提倡基层尽早溶栓。院前溶栓效果优于院后溶栓；有条件者推荐在救护车上溶栓。争分夺秒做到PMC在10min内完成心电图，FMC在30min内进行溶栓治疗。
图STEMI的急救流程
四、溶栓与介入策略选择
溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。但目前我国大部分医院内进行。
决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。
要点如下：
1.溶栓与介入策略选择的4个条件：发病时间，可能的拖延时间，患者本身风险，年龄与梗死部位；
2.不管溶栓成功与否，溶栓后可行PCI，及时转运至有条件的中心是必要的；
3.必须选择短效且具有纤溶特异性的溶栓药物；
4.溶栓后PCI的时间3h以上是必须得，但最好不要超过12~24h。
五、溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24～48h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。
非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。
表溶栓剂选择
六、疗效评估
溶栓开始后60～min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
血管再通的间接判定指标包括：
1.60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%；
2.cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；
3.2h内胸痛症状明显缓解；
4.2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
七、出血并发症及其处理
溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险。
一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。
治疗措施包括：降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板。
八、溶栓后PCI
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，溶栓后尽早将患者转运到有PCI医院,均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
1.溶栓成功者于3～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；
2.溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）；
3.溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）；
4.无冠状动脉造影和（或）PCI医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI医院（Ⅰ，A）。
九、STEMI患者药物介入与直接PCI孰优孰劣
中国人群STEMI患者药物介入治疗的最新多中心临床研究数据显示，溶栓后早期PCI(即药物介入策略)与直接PCI比较，在发病6小时内的患者，其心脏功能，微循环阻塞(MVO)，心肌内出血(IMH)等指标均无显著差异。提示药物介入策略在特定的患者群里，是不亚于直接PCI的治疗措施，也是一个不错的选择。药物介入策略为临床医生和患者提供了更多的选择，尤其在我国广大不发达地区，没有条件进行直接PCI的情况下，是重要的值得推广的治疗措施。
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