如何治疗冠心病患者高血压一起读米国推荐

医脉通指南整理

编辑：南风

高血压为冠状动脉性心脏病（CAD）、卒中、肾功能衰竭的主要独立危险因素。治疗高血压对防治缺血性心脏病（IHD）的降压药物的最佳选择仍然存在争议，一些关键性问题仅获得部分答案：CAD患者合适的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）目标值是多少？治疗的益处仅仅是降压的作用，还是除降压外特定类型的药物具有独特的保护作用？对IHD二级预防，不同降压药物是否具有特殊的效果？哪些降压药物应该用于稳定性心绞痛、ACS、和缺血性心力衰竭患者？

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（一）血压目标值

（1）对高血压合并冠状动脉性心脏病（CAD）患者，心血管事件二级预防治疗的血压目标值/90mmHg是合理的（Ⅱa类推荐，证据级别B，简称ⅡaB）。

（2）对CAD、既往MI、卒中或短暂脑缺血发作、或CAD等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）某些患者，较低的血压目标值（/80mmHg）可能合适（ⅡbB）。

（3）有心肌缺血证据CAD合并DBP升高患者，血压应该缓慢降低，糖尿病患者或60岁患者DBP降至60mmHg时应谨慎。老年高血压患者脉压宽，降低SBP可能导致极低的DBP（60mmHg）。警示医生应仔细评价任何不良的体征或症状，尤其起因于心肌缺血的不良表现（ⅡaC）。

（二）CAD和稳定型心绞痛患者的降压治疗

（1）高血压合并慢性稳定型心绞痛患者，应该用一种方案治疗包括：既往MI患者用β受体阻滞剂，既往MI、左室功能障碍、糖尿病、或慢性肾脏病用一种ACEI或ARB，和一种噻嗪或噻嗪类利尿药（IA）。

（2）对无MI既往史、左室功能障碍、糖尿病、或慢性肾脏病蛋白尿患者，也应考虑β受体阻滞剂、ACEI或ARB、和噻嗪或噻嗪类利尿药联合使用（IIaB）。

（3）如果β受体阻滞剂禁忌或产生不能耐受的副作用，一种非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓或维拉帕米）可以代替，但是如果出现左室功能障碍则不能代替（IIaB）。

（4）如果心绞痛或高血压仍未控制，在β受体阻滞剂、ACEI、和噻嗪或噻嗪类利尿药基本方案基础上，可以加用长效二氢吡啶类CCB。对有症状CAD和高血压的患者，应该谨慎联合使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓或维拉帕米），由于增加严重缓慢性心律失常和心力衰竭的风险（IIaB）。

（5）稳定型心绞痛患者，血压目标值为/90mmHg（IA）。也见各部分的血压和治疗目标。但是CAD、既往卒中或短暂脑缺血发作、或CAD等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）的部分患者，可以考虑较低血压目标值（/80mmHg）（ⅡbB）。

（6）高血压患者使用抗血小板或抗凝药物无特别禁忌证，但严重未控制的高血压患者正在使用抗血小板或抗凝药物，需立即降压不应迟疑以降低出血性卒中的风险（IIaC）。

（三）高血压合并ACS患者的治疗

（1）ACS患者，如果β受体阻滞剂使用无禁忌证，最初降压治疗包括短效β1选择性受体拮抗剂并无内在拟交感活性（酒石酸美托洛尔、比索洛尔）。通常β受体阻滞剂于就诊24小时内开始口服用药（IA）。严重高血压或持续缺血患者，可考虑静脉用β受体阻滞剂（艾司洛尔）（IIaB）。血流动力学不稳定患者或出现心衰失代偿时，β受体阻滞剂的使用应延迟至病情稳定（IA）。

（2）ACS合并高血压的患者，应考虑使用硝酸酯类降低血压或缓解持续心肌缺血或肺淤血（IC）。疑似右室梗死患者和血流动力学不稳定型患者，应避免使用硝酸酯类。如果适宜，最初治疗首选舌下含服或静脉用硝酸甘油，随后可改为长效制剂。

（3）只要无左室功能障碍或HF，如果出现β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受的副作用，持续缺血的患者则可用非二氢吡啶类CCB代替，如地尔硫卓或维拉帕米。如果单纯β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，合理使用ACEI后可以加用长效二氢吡啶类CCB（IIaB）。

（4）如果患者发生前壁MI，血压持续升高，出现左室功能障碍或HF的证据，或患糖尿病，应该加用ACEI（IA）或ARB（IA）。左室射血分数保留和无糖尿病的较低危ACS患者，ACEI可以考虑作为一线降压药物（IIaA）。

（5）MI后出现左室功能障碍患者出现HF或糖尿病，并已经接受β受体阻滞剂和ACEI治疗，适宜醛固酮拮抗剂。但必须监测血清钾水平。血清肌酐水平升高（男性≥2.5mg/dL,女性≥2.0mg/dL）或血钾升高（≥5.0mEq/L）的患者，应避免使用这些药物（IA）。

（6）ACS患者出现HF（NYHAIII或IV级）或CKD患者肾小球滤过率估测值30mL/min，袢利尿剂优于噻嗪和噻嗪类利尿剂。持续高血压患者，用β受体阻滞剂、ACEI、和醛固酮拮抗剂血压仍未控制，部分患者可以加用噻嗪或噻嗪类利尿剂以控制血压（IB）。

（7）ACS患者血流动力学稳定，血压目标值为/90mmHg（IIaC）。出院时血压目标值/80mmHg是合理的选择（IIbC）。血压应该缓慢降低，谨慎以避免DBP降至60mmHg，由于导致冠脉灌注降低并加重缺血。

（四）缺血性HF患者高血压治疗

（1）HF患者高血压的治疗应包括多重风险因素的治疗如：血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟、钠盐摄入和严密监查的运动锻炼计划（IC）。

（2）对射血分数减低HF患者改善预后的药物通常也降低血压。患者应该使用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔，或奈比洛尔）、和醛固酮受体拮抗剂治疗（IA）。

（3）噻嗪或噻嗪类利尿剂应该用于血压控制、减轻容量负荷过重和相关症状。严重HF患者（NYHAIII和IV级）或严重肾功能障碍者（肾小球滤过率估测值30mL/min），应使用袢利尿剂进行容量控制，但是降压方面较噻嗪或噻嗪类利尿药效果差。利尿剂应该与ACEI或ARB、和β受体阻滞剂合用（IC）。

（4）对射血分数减低HF，研究显示ACEI与ARB坎地沙坦或缬沙坦益处相等。两种药物均有效降压（IA）。

（5）醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮显示对HF有益，应该包括在射血分数减低（40%）HF（NYHAⅡ-IV级）治疗方案中。需要保钾利尿剂的患者选择一种并代替噻嗪利尿剂。如果醛固酮受体拮抗剂合用ACEI或ARB，或患者出现肾功能不全，应定期监测血清钾。但如果男性血肌酐≥2.5mg/dL或女性≥2.0mg/dL，或血清钾浓度≥5.0mEq/L，不应使用这些药物。螺内酯或依普利酮可与噻嗪或噻嗪类利尿剂合用，尤其顽固性高血压患者（IA）。

（6）NYHAIII或IV级HF或射血分数减低HF的非洲裔美国患者，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯应该用于利尿剂、ACEI或ARB、和β受体阻滞剂治疗方案中（IA）。其他人群患者可能同样受益，但是尚未验证。

（7）高血压合并射血分数保留HF患者，推荐控制收缩期和舒张期高血压（IA），出现房颤控制心室率（IC），以及缓解肺淤血和外周水肿（IC）。

（8）对射血分数保留HF合并高血压患者，使用β-肾上腺素受体阻滞剂、ACEI、ARB、或CCB可有效减轻HF症状（IIbC）。

（9）IHD患者，急性高血压合并肺淤血的治疗原则与STEMI和NSTEMI患者相似，如上描述（IA）。血流动力学不稳定患者，这些治疗应该延迟至HF稳定后启动使用。

（10）高血压合并射血分数减低HF患者避免使用的药物为非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米和地尔硫卓）、可乐定，莫索尼定、肼苯哒嗪不合用硝酸酯类（IIIB）。只有治疗高血压和HF其他药物用到最大耐受剂量仍不能充分控制血压，则α-肾上腺素能受体阻滞如多沙唑嗪才使用。这组患者也应谨慎使用非甾体类抗炎药，由于其对血压、容量状态、以及肾功能的影响（IIaB）。

（11）血压目标值为/90mmHg，可以考虑进一步血压降至/80mmHg。DBP升高合并CAD和具有缺血证据HF患者，血压应该缓慢降低。脉压大的老年高血压患者，SBP的降低可能导致极低的DBP（60mmHg）。警示医生仔细评价任何不良体征或症状，尤其心肌缺血和心衰恶化的表现（IIaB）。高龄者应该检查直立性血压变化，并应避免SBPmmHg和DBP65mmHg。

文章节选自：梁峰,胡大一,方全，沈珠军《ACC/AHA/ASH关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读》

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