ESC丨在心肌梗死后射血分数中



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作者：医院心内科主治医师

审校及解读：孙医院心内科副主任医师

年8月27日，欧洲心脏病协会（ESCCONGRESS）发布了SMART-MI-ICMs研究结果。该研究由德国心血管病研究中心（DZHK）和美敦力巴克肯研究中心资助，探究了在心肌梗死后出现射血分数中度降低合并心脏自主神经功能障碍的高危患者中，植入心脏远程监护仪对心梗后患者心律失常事件的检测情况。

研究背景

ESC丨SMART-MI-ICMs

大多数心肌梗死后心血管并发症同样会发生在左室射血分数（LVEF35%）的患者，因为心肌梗死可对心脏神经轴各个层面的自主神经系统造成严重损害，心梗后心脏自主神经功能障碍是独立于LVEF之外的与预后不良相关的重要因素。亚临床心律失常事件可能先于心血管并发症，因此通过远程医疗监测早期检测这些心律失常，可能会发现这些患者存在非常高的并发症风险。

研究目的

ESC丨SMART-MI-ICMs

SMART-MI-ICMs研究旨在LVEF介于36-50%且伴有心脏自主神经功能障碍的心梗后患者中比较植入式心脏监护仪（lCMs）的远程医疗监护与常规随访在早期发现严重心律失常事件（SArE）方面的优越性。

研究设计

ESC丨SMART-MI-ICMs

SMART-MI-ICMs是由研究者发起的多中心随机对照研究。由德国和奥地利的33个中心参与，医院提供心电图和ICM核心实验室，从年5月至年2月共入组例患者。入组标准：（1）直接PCI术后的急性心肌梗死40天内的患者；（2）在心梗48小时或CK-MB正常时查超声心动图提示LVEF36-50%；（3）窦性心律；（4）存在心脏自主神经功能障碍：20分钟心电图检查评估数字生物标记物，如果患者存在心率减速能力（DC）和/或周期性复极动力（PRD）异常，则认为存在心脏自主神经功能障碍。

研究将名高危患者按1:1随机分组，植入ICM组患者（RevealLlNQ、美敦力），进入Carelink系统，每日将数据传输至慕尼黑ICM核心实验室，在48小时内向研究中心报告预先确定的SArE，由治疗医师自行决定对SArE的处理，患者中位随访事件21个月（lQR11-34）。

研究终点

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主要复合终点：发现严重心律失常事件（SArE）的时间SArE定义为：1）心房颤动（AF）大于等于6分钟，2）II度II型以上的房室传导阻滞，3）快速非持续性VT（周长≤ms，持续≥40跳）和/或持续性VT/VF。

次要终点：死亡或主要不良心脑血管事件（MACCE）

研究结果

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基线资料：

名符合纳入标准的心梗患者被随机分为2组，ICM组例，对照组例，两组患者的年龄、性别、CHA2DS2-VASc评分、心梗类型、LVEF值、治疗方式和用药均无统计学差异。（见表1）

表1两组患者的基线资料

而基于ICM的远程监测结果的诊断而进行的治疗在两组中也存在一定的差异，ICM组有13例植入ICD（13例vs.5例，P=0.），6例植入永久心脏起搏器（6例vs.0例，P=0.），10例患者进行房颤射频消融（10例vs.3例，P=0.），37例患者因房颤开始服用口服抗凝药物（37例vs.11例，P0.）。

表2基础ICM远程监测结果的诊断而进行的治疗

主要终点研究结果：

与对照组相比，ICM组患者中心律失常检出率明显增多[60例vs.12例，P0.0，HR6.3（3.4-11.8）]，ICMs中有43例房颤、10例II度II型以上房室传导阻滞和7例VT/VF，对照组中有11例房颤和1例VT/VF（见图1）。研究发现，在排除心房颤动这类心律失常事件后，ICM组患者心律失常的检出率仍显著高于对照组[23例vs.2例，P0.0，HR12.2（2.9-51.7）]（见图2）。

图1主要终点研究结果图2排除房颤后探索研究结果

次要研究终点：

临床终点事件，即死亡和心脑血管事件（MACCE）发生率，两组患者差异无统计学意义（见表3）。但对ICM组进行COX回归分析显示SArE组患者MACCE事件高于无SArE组[P0.，HR6.82（95%CI，2.86-16.22）]（见图3）。将SArE作为预测MACCE事件的预测因子，在ICM组其阳性预测准确率为60%，与对照组无差异（P=0.），而敏感性为在ICM组为61%，为对照组（20%）的3倍（P=0.，见图4）。

表3两组患者临床终点事件结果比较图3ICM组COX回归分析图4将SArE作为MACCE事件的预测因子

研究结论

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通过ICMs远程监测可有效检测到心梗后LVEF36-50%伴有心脏自主神经功能障碍的患者出现大量亚临床缓慢和快速心律失常事件（SArE）；ICM检测到的SArE能高效预测心血管并发症，为早期干预提供先机；但基于ICM的远程监护能否干预指南建议，仍需要更多的临床试验来进一步证实。

研究局限性

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SMART-MI是一项诊断性研究，由于样本量小，随访时间短，目前结果尚未发现ICM和常规随访组临床终点事件的差异，所以，对于早期发现与预后相关的SArE并对其作出反应是否会导致更好的结局，该研究无法得出结论。

专家解读

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在心梗后并发症的治疗领域里，备受


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