ESC心肌梗死or心肌损伤

作医院心内科王卓群李永乐

虽然19世纪晚期，尸体解剖就已证明心肌梗死可能与冠状动脉血栓有关，但是直到20世纪初期，才首次描述了冠状动脉内血栓形成与其相关临床特征的关系。多年来，各种不同的心肌梗死定义被使用，导致了很多争议与混淆。一个全球统一的心肌梗死定义显得愈发重要。因此，世界卫生组织（WHO）工作组在上世纪50-70年代首次建立了主要基于心电图的心肌梗死定义并应用于流行病学，此后进行了小幅修改，目前仍然用于流行病学调查（Figure1）。

Figure1

心肌梗死定义的发展历史

随着更为敏感的心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）在年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义。年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。年ESC年会上发布了《第3版心肌梗死全球统一定义》，对年的第2版定义进行了重要修订。今年8月25日在德国慕尼黑召开的ECS年会上，公布了第四次心肌梗死全球统一定义，此次定义提出了一些新的概念并对一些原有概念进行了更新，还增加了一些新的章节（Figure2）。本文将对第四次心肌梗死全球统一定义的相关要点进行深入解读。

Figure2

心肌梗死全球定义的新内容

1.心肌损伤和心肌梗死

ESCMUNICH

在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关，正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。因此，新定义首先明确区分了心肌损伤（myocardialinjury）与心肌梗死（myocardialinfarction）的概念。尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个实体（entity）。心肌梗死诊断的确立需要在异常心肌生物标志物的基础上加上其它诊断标准，即心肌生物标志物的异常为心肌缺血所致。非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，例如心肌炎，也可继发于非心脏疾病，例如肾功能衰竭。因此，对于一个肌钙蛋白（cTn）升高的患者，临床医生必须对患者进行心肌损伤与心肌梗死的鉴别诊断。如果没有证据支持心肌缺血是cTn升高的原因，就可以做出心肌损伤的诊断。但是如果进一步的评估发现心肌缺血的证据，临床诊断也应相应改变。本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（Figure3）。

Figure3

心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程

2.心肌梗死的分型

ESCMUNICH

关于心肌梗死的分型，新定义仍然延续了以往5型的分类方法，但对原有概念进行了更新（Figure4）。对于1型心肌梗死，新定义强调了斑块破损（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。2型心肌梗死的范围有所扩展，将自发冠状动脉夹层（伴或不伴有壁内血肿）纳入其范畴，并且将以往的“内皮功能紊乱”扩展为“微血管功能紊乱”，包括内皮功能紊乱、血管平滑肌功能紊乱和自主神经调节异常。新定义提出对于2型心肌梗死患者，冠状动脉疾病（CAD）的存在与否与预后和治疗相关，存在CAD提示预后不良。此外，新定义也对心肌损伤和2型心肌梗死的鉴别方法进行了推荐，有助于对两者采取不同的治疗策略（Figure3）。对于4型和5型心肌梗死，新定义同样

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