心之舞者托起心的希望看四院心

夏日的晚上，本是广大市民休闲娱乐的时候，但对于62岁的郭先生来说，医院心内二科度过的这一夜注定是让他终身难忘的。

原来，郭先生3天前在劳累后就会出现胸骨后中段，阵发性憋闷感，伴心悸、出汗，每日发作3-5次，因为1-2分钟可缓解，所以没有当回事。来院前2小时再次出现上述症状，且症状加重持续不能缓解，感觉难受的郭先生在家属医院心内二科就诊。

接诊医生王燕涛简单问过患者后，第一时间就考虑到可能是心肌梗死，于是立即叮嘱患者绝对卧床，迅速查体并急查床旁心电图。心电图结果提示：窦缓，下壁和后壁梗死。病情就是命令，抢救刻不容缓，急性心肌梗死救治绿色通道迅速开启，电话通知科主任武赟堂到院，从接到心电图报告的那一刻开始，一场没有硝烟的战斗就已在四院心内二科打响。提示：窦缓，下壁和后壁梗死住院即刻血脂回报初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、后壁心肌梗死

心肌梗死是心血管疾病中的急危重症，患者一旦发生心梗，极有可能在很短的时间危及生命。“这位患者病情危重，每延误一小时，死亡率就会增加10%，按照医学上的说法：“时间就是心肌，时间就是生命。”心内二科医务人员一边紧急抢救一边安抚患者的情绪。

此时，距离发病仅两个多小时，武赟堂团队仔细分析病情，严把适应症，认为溶栓治疗符合《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗指南》规定时间窗，是最好的选择，不仅有利于缩短心肌总缺血的时间，可最大限度的减少心肌坏死，更能为患者争取最佳的治疗机会和效果，首用溶栓治疗刻不容缓，立即与家属沟通，取得家属同意后立即进行溶栓治疗。

赶紧的.....????

经过心内二科全体医护人员的紧密配合，溶栓后一小时，郭先生的胸闷症状缓解了，复查心电图提示：抬高的ST段回落，提示堵塞的冠脉已溶通。

溶栓一个小时以后心电图提示：ST回落到等电位线住院三小时后酶谱也上来了印证我们之前做的心肌梗死诊断完全正确溶栓只是急性心肌梗死再灌注治疗的开始，而不是最终治疗手段，溶栓后常规应该24小时内冠脉造影明确血管情况，但是我们综合考虑采取了更安全的措施，王燕涛医生介绍说，因为溶栓成功了，病人未再出现胸闷、胸痛症状，病人生命体征平稳，而且心脏彩超检查提示未见室壁运动异常和室壁瘤，说明病人因急性心梗血管开通及时心肌未受损，心功能未受影响。所以我们本着“安全、平稳”的原则在经溶栓治疗好转后，3天后造影再植入支架，这样做的好处是可以避免一些急性期手术放支架的风险（急性期冠脉斑块越软、血栓多，血液高凝状态、溶栓药应用等致手术血管破裂、支架内血栓、慢血流等的风险增大）。心脏彩超：未见节段性室壁运动异常冠脉造影右冠全程重度钙化，P（近段）可见40%节段性狭窄；m（中段）可见90-95%弥漫性狭窄，d（远端）可见70%节段性狭窄；TIMI3级血流LAD（前降支）近中段均可见80-85%节段性狭窄，以远可见心肌桥，收缩期80%狭窄；TIMI3级血流LCX（回旋支）全程弥漫性狭窄，最窄处60-70%；TIMI3级血流1.造影提示三支弥漫性病变，ACC/AHA冠脉病变分型：C型，SYNTAX积分33分.2.首选冠脉搭桥，家属沟通后拒绝搭桥3.本次罪犯血管：RCA（右冠脉）4.患者STEMI合并三支弥漫病变，血流动力学稳定，故策略预先干预RCA（右冠脉），择期处理非梗死相关血管（IRA）.结果：右冠中段植入支架最后结果，择期处理LAD（前降支）

术后用药：

阿司匹林肠溶片mgQd

硫酸氢氯吡格雷75mgQd

阿托伐他汀钙片40mgQd

地尔硫卓片30mgTID

单硝酸异山梨酯片20mgBID

雷贝拉唑肠溶片20mgQD

依诺肝素针40mgBID皮下注射三天

随访半月无不适症状

从郭先生发病到血管再通，前后不超过3个小时，对其改善预后意义重大，这离不开心内二科医护人员的快速判断、有效救治。武赟堂主任介绍，通常来说，一旦冠状动脉发生闭塞，其供血范围内心肌在缺血30分钟后即开始出现坏死，绝大部分会在6小时内先后坏死。因此，抢救心肌梗死的“黄金时间”是胸痛发作后的6小时之内，如果超过这个时间段，治疗效果就会大打折扣，甚至产生严重后果危及生命。溶栓疗法是治疗急性心肌梗塞病人的一种疗法，通过使用药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的心肌重新获得血氧供应。溶栓治疗成功的病人，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图好转，心功能恢复过程加快，心肌梗塞范围明显缩小。郭先生溶栓后成功放入支架，现已康复出院，回顾整个治疗过程王燕涛医生感慨良多:"这个病人的诊断治疗都很规范，告诉我们，越是规范诊治，病人越是获益，同样我们医生也更是有成就感“。

心内二科武赟堂主任点评：

1、STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者的救治关键在于时间，时间就是心肌，时间就是生命。STEMI患者再灌注治疗每延迟1小时，相关死亡率就增加10%。

2、年中国STEMI指南：对于就诊于可进行PCI医院的患者，应尽早行直接PCI，医院条件不允许、导管室占台、病情交代时间长等原因，预计无法在分钟内进行血管开通时，亦可考虑溶栓治疗。对于就诊于非PCI医院的患者，如不能在分钟内转运至PCI医院开通血管，则应在30分钟内进行溶栓治疗.

3、静脉溶栓治疗和直接PCI，两种治疗模式各有优劣。静脉溶栓治疗的特点是方法简单便捷，TIMI3的比例为60%，但溶栓治疗的患者再梗死率较高，达14%，卒中率达2%。直接PCI的优势在于血管开通效果好，TIMI3的比例为80%~90%，再梗死率＜2%，卒中率更低，为1%左右，但也存在导管室条件有限制、需要有经验的介入医生梯队、时间延迟等不足之处。

4、早期静脉溶栓是重要的再灌注治疗策略。PRAGUE-2研究显示，AMI发作3小时以内，直接溶栓治疗与转运PCI的早期获益相似（30天内死亡率：直接溶栓vs.转运PCI：7.4vs.7.3）。

5、年Lancet杂志发表的China-PEACE相关研究显示，尽管十年间中国的直接PCI比例呈上升趋势，但溶栓治疗的相对比例明显下降。医院，过度强调直接PCI的意义，而忽视溶栓治疗的重要性，再灌注治疗的总比例没有提升，甚至有所下降。考虑到中国STEMI的临床现状，静脉溶栓治疗结合直接PCI可作为更优的早期再灌注治疗策略。（循证医学证据见表）

这是一班“心尖上的舞者”，朝气蓬勃、团结奋进、技术过硬是他们的工作态度，坚决为患者提供优质的服务，为广大心脏病患者排忧解难是他们的宗旨。一班平凡又伟大的医者，正用辛勤的汗水和无悔的付出，托起了无数家庭“心”的希望。

策划：老袁

图文：王燕涛

总编：赵晓强

编辑：韩英杰、赵晓强

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