病例交流优化治疗,如何为服14种药的

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杨禹娟

医院老年心血管科

一、病情简介

基本情况

性别女，年龄76岁，BMI26.5kg/m2。

主诉：发现血压升高12年，控制不佳2月。

现病史

12年前确诊为高血压病，最高/mmHg左右，近2年来口服左旋氨氯地平2.5mg1次/日、美托洛尔缓释片23.75mg1次/日进行药物治疗，平素血压控制可，近2月来自测血压控制不佳，波动在~/80~mmHg左右，且双下肢水肿明显，来我院就诊。自发病以来，活动耐量可，无夜间阵发性呼吸困难。

既往史

2年前曾诊断冠心病、急性非ST抬高型心肌梗死，并于回旋支置入1枚支架。2年前诊断2型糖尿病。2年前诊断慢性肾脏病Ⅲ期。半年前诊断骨质疏松症。

目前口服药物

冠心病用药

阿司匹林肠溶片mgqd

美托洛尔缓释片23.75mgqd

阿托伐他汀钙20mgqn

曲美他嗪20mgtid

复方丹参滴丸mgbid

高血压用药

左旋氨氯地平2.5mgqd

糖尿病用药

西格列汀10mgqd

阿卡波糖50mgtid

甘精胰岛素10uIHqn

骨质疏松用药

碳酸钙Dmgqd

骨化三醇0.25ugbid

其他用药

泮托拉唑肠溶胶囊40mgqd

金水宝胶囊3粒tid

阿普唑仑0.4mgqn

体格检查

T36.1°C，P82次/分，R20次/分，BP/90mmHg；神志清，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心率82次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部（-）。双下肢水肿。

辅助检查

肾功BUN8.9mmol/L，Scrumol/L，Ccr38ml/min；BNP.0pg/mL；空腹血糖7.2mmol/L，餐后血糖9~11mmol/L，糖化血红蛋白6.9%；血常规、肝功、血脂、尿白蛋白/肌酐、心肌酶、尿酸、双下肢静脉彩超等均正常。

心脏B超示：左室后壁室壁变薄，运动幅度减低，左房、左室大，左室收缩及舒张功能减低，LVEF54%。

动态心电图：窦性心律，平均心率71次/分，房早次，短阵房速10次，室早99次，ST段改变。

动态血压示：白昼血压均值/94mmHg，夜间血压均值/90mmHg，血压波动曲线呈非杓型。

二、诊断及治疗

入院诊断

高血压病2级（极高危）

冠状动脉性心脏病

陈旧性心肌梗死

冠脉造影及支架置入术后

心功能Ⅱ级

2型糖尿病

慢性肾脏病Ⅲ期

骨质疏松症

临床问题

血压控制不佳

降压达标

双下肢水肿

优化降压方案

治疗方案调整后

高血压用药

左旋氨氯地平2.5mgqd

培哚普利/吲达帕胺4/1.25mgqd

冠心病用药

利伐沙班10mgqd

美托洛尔缓释片47.5mgqd

阿托伐他汀钙20mgqn

曲美他嗪20mgtid

复方丹参滴丸mgbid

糖尿病用药

西格列汀10mgqd

阿卡波糖50mgtid

甘精胰岛素12uIHqn

其他用药

保护胃粘膜

补钙、保肾及对症治疗

疗效评价

血压控制达标：基本在~/70~80mmHg

临床症状改善：双下肢水肿等消失

三、治疗体会

无论《ESC/ESH高血压指南》《中国高血压防治指南（版）》还是《ISH高血压临床实践指南》均推荐大多数高血压患者目标血压为＜/90mmHg。在治疗策略和降压药物选择方面推荐在特定的条件下应该考虑优先选择能显著改善某种类型的靶器官损害的药物。其中，推荐伴随肾功能不全，既往心肌梗死，心衰，糖尿病等临床症状的高血压患者优先推荐使用RAAS抑制剂，众多大型循证研究证实：RASS方案较非RASS方案心血管终点获益更佳。

对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗，优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合。与自由联合相比，单片固定复方制剂SPC具有多重优势，例如依从性的增加，收缩压、舒张压的下降，不良事件的减少。尤其是目前高血压患者的依从性是较低的，两种药物固定剂量的单片复方制剂，因减少每日服药数量而改善了依从性。我国专家推荐：SPC是实现“更早达标，更多心血管获益”的治疗学需求，可以说SPC是高血压管理的大势所趋。

RAAS抑制剂阻断利尿剂引起的RAAS激活，增强排钠利尿作用，而利尿剂可以通过激活RAAS，从而增强RAAS抑制剂的降压疗效，另外培哚普利和吲达帕胺组合可以减少低钾以及咳嗽的发生率，是一个优选的组合。

老年人生理储备能力减弱，脏器功能和组织结构已经出现了不同程度的衰退和紊乱，同时患多种慢性疾病，影响许多药品选用、剂量大小，和用药频率，给老年病治疗带来很多困难。在用药的过程中应该注意避免多重用药，合理的选择药物，以及选择适当的剂量和疗程。因为老年患者大多患有多种疾病，需要服用多种治疗药物，所以也应该注意提高患者的依从性，从而提高效果。我国高血压的治疗还是单药联合治疗为主，如果能提高单片复方制剂的使用比例，那么,我国高血压疾病的控制率肯定会有一个更大的提升。

四、专家点评

宋安齐教授

医院医院

该病例诊断明确，系老年女性，肥胖，高血压2级（极高危），合并冠心病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后，左室心功能不全，2型糖尿病，慢性肾病等。

在治疗方面，患者CCB单药降压治疗，效果不佳，且双下肢水肿，同时合并症多，应启动RASS阻断剂治疗以保护心肾功能，延缓病情进展，该患者使用培哚普利/吲达帕胺，小剂量联合用药，二药联合优势互补，吲达帕胺除利尿外还具有扩张外周血管，减少平滑肌钠离子内流，减轻ACEI引起的咳嗽，是比较理想的选择。在降糖方面，建议考虑加用SGLT-2i，可以减重，降糖，降压，利尿，保护心功能。

其他疑惑/建议：将阿司匹林改为利伐沙班的原因是什么？个人认为，诊断为心功能2级更为恰当。建议

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