长海麻醉ASA知识更新2

非心脏手术后心肌损伤（MINS）

DanielI.Sessler

近几十年来虽然我们治疗了许多病情更重、更高龄的患者，但术中死亡率却降低至原来的十分之一。可预防的与麻醉相关的术中死亡已十分罕见，很难量化。而与此相反的是术后死亡率却仍居高不下。在美国，非心脏手术后30天内总的死亡率大约是1%，住院患者大约2%（门诊患者很少死亡）。把这种死亡率考虑进去，如果术后阶段被视为一种疾病，那么此疾病将是美国的第三大死亡原因。心肌梗死是导致患者术后30天内死亡的主要病因，约占所有死亡原因的四分之一。

预测术后心肌梗死仍然充满挑战。术前预测最佳指标似乎是NTproBNP，但目前尚没有足够准确的预测因子用于个体患者。因此新近的研究主要集中在预防。一份7,～10,名患者的随机大样本研究显示使用阿司匹林、可乐定及避免使用笑气并不能有效预防心梗。β受体阻滞剂降低大约30%的梗死风险，但致命性卒中和总的死亡率增加。尽管低血压不是非手术梗死的重要原因，但术中低血压与术后梗死存在很强的关联，表明供需失衡是导致围手术期心肌损伤的一个重要原因。

全球年龄＞45岁的手术住院患者有8%由于局部缺血导致确定的肌钙蛋白升高的术后心肌损伤，而其中只有42%的病例符合常用的心肌梗死诊断标准。发生围手术期心肌梗死的患者仅有14%出现胸痛，而65%的患者临床上完全没有症状，这意味着他们不会常规行肌钙蛋白筛查。

VISION（n=15,）的研究表明术后心肌梗死不仅仅发生于那些高风险患者。这个国际前瞻性队列研究唯一的入选标准是年龄≥45岁的手术住院患者。此外，医院特意招募一组患者使结果具有高度的可推广性。在VISION队列中，8%的患者术后发生肌钙蛋白升高，3.5%的患者基于临床症状和/或一致的心电图或超声心动图改变可确诊为心肌梗死。因此，很明显，风险广泛分布，如果筛查只局限于有心血管危险因素的患者，那么许多术后心肌梗死会被忽略。

非心脏手术后心肌损伤（MINS）是排除非局部缺血（例如脓毒症、肺栓塞）所致的肌钙蛋白升高，这在临床上非常重要，即便是患者并未有通常定义的心肌梗死的症状及体征。如果不行肌钙蛋白筛查，非心脏手术后65%的心肌梗死及84%的心肌损伤就不会被发现。约80%的肌钙蛋白升高可完全无症状，这与非手术后心肌梗死均出现胸痛和/或呼吸急促形成了鲜明对比。尝试无视无症状的生物标记物升高并假设它不重要，这种方法证实是错误的，因为研究发现术后肌钙蛋白升高的患者无论有无症状30天内死亡率相似。

非心脏手术后心肌损伤患者30天内死亡率为10%，这比背景风险增加了5倍。死亡率随术后肌钙蛋白峰值浓度的增加呈指数级增长，第四代肌钙蛋白T（高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT））血浆浓度0.03～0.29ng/ml死亡率为9%；血浆浓度≥0.3ng/ml时死亡率达17%。此外，不仅仅是死亡率上升，对于非心脏手术后没有发生心肌损伤的患者发生非致命性的心搏骤停、充血性心力衰竭、卒中以及死亡的概率为2.4%，而在非心脏手术后出现心肌损伤的患者这些事件发生概率为18.8%，增加了8倍。

年龄≥45岁非心脏手术的住院患者中，需筛检人数仅为15，这比我们例行检查的与死亡相关性更低的项目要少得多。与这种观点一致的是，关于心肌缺血的指南第三版通用定义包括：“推荐对高危患者大手术后常规检测心脏生物标记物。”事实上，肌钙蛋白筛查不应局限于高危患者，因为只要是年龄在45岁以上的有代表性的手术住院患者术后发生心肌缺血的概率为8%。

刚刚发布的加拿大心血管协会（CCS）为围手术期心脏风险评估和非心脏手术患者的管理提供了一个强有力的推荐指南，基于合理证据：发生心血管死亡或术后30天非致命心肌梗死基础风险＞5%的患者非心脏手术后48～72小时每日检测肌钙蛋白。这些患者包括：①术前NT-proBNP/BNP升高；②校正的心脏危险指数≥1；③年龄在45～64岁之间并有明显的心血管疾病；或者④年龄≥65岁。美国心脏协会同样推荐中高危患者行肌钙蛋白筛查。

因此，肌钙蛋白筛查适合大多数年龄≥45岁的手术住院患者，当然还有那些有单一心血管风险的患者。肌钙蛋白分析应包括医院的第1、2、3天的常规晨血采样检测。此后的筛查就无必要，因为75%的术后心肌梗死发生在术后48小时内，术后30天内死亡约80%发生在住院初期。也就是说，任何患者一旦出现心血管症状，如胸痛或呼吸急促，应立即送血检验进行肌钙蛋白分析。肌钙蛋白升高的非缺血性病因有终末期肾病、脓毒症和肺栓塞，而术前血浆肌钙蛋白测定有助于临床医师解释伴随而来的数值升高。

当术后第４代肌钙蛋白T缺乏合理解释地升高至≥0.03ng/ml时，应立即请内科或心脏科医师会诊。加强肌钙蛋白升高的患者的心血管治疗可减少随后发生的心脏事件的风险约40%，这有力支持了以上建议。我们还需要进一步的工作来确定非高敏肌钙蛋白I及高敏肌钙蛋白I和T的最佳阈值。

肌钙蛋白检测便宜且全球均广泛开展。与大量低价值围手术期检查相比，用于发现术后30天死亡率达10％的病情的需筛检人数仅为15，费用合理。这一结论得到了正式分析的支持。相比较而言，许多常规术前风险评估检查例如超声心动图非常昂贵，且提供的参考价值极其有限。

目前尚未有发表的随机对照研究结果来指导针对性治疗非心脏手术后心肌损伤。尽管如此，肌钙蛋白筛查对于心内科会诊和患者可能带来以下益处：①告知他们有心肌损伤以及未来可能有心脏病发作的风险；②开始服用阿司匹林；③考虑他汀类和/或血管紧张素转换酶抑制剂治疗；④必要时改善高血压控制；⑤以此为“教育时机”来鼓励生活方式的改变，包括戒烟、合理饮食及加强锻炼。

总之，术后心肌损伤很少伴随症状，这意味着如果不进行肌钙蛋白筛查大约80%的病例将被忽视（需筛检人数仅为15）。此类患者的术后30天死亡率为10%，心肌损伤是术后短期死亡的主要原因，而无论有无症状死亡率相似。因此，无症状肌钙蛋白升高具有很高的预测价值并有效节约费用。当第4代肌钙蛋白T浓度升高≥0.03ng/ml就应当请心内科会诊并干预，包括服用阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂以及他汀类药物；控制血压和心率；改善生活方式包括戒烟、运动和健康饮食。如何安全预防围手术期心肌损伤尚不明确，但须切记要谨慎避免低血压（如平均动脉压＜65mmHg）。

（沈镀译；查燕萍校）

学术编辑：包睿许涛

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